Na úvod poukazuje na (ťažko povedať čí) neúspech v boji za stanovenie podmienok „zdravotníckej praxe", za jasné stanovenie výkonov a zreálnenie ich nákladových cien i práce lekára. Nik nepochybuje, že zoznam výkonov má na efektivitu kľúčový vplyv a už dávno mal byť stanovený. Ceny výkonov a práce lekára však majú s efektivitou spoločné asi toľko, ako prostriedky HDP investované do zdravotníctva. Čím vyššia cena, resp. percento HDP, tým viac spotrebovaných financii. Je totiž irelevantné, koľko výkon stojí, ak je realizovaný a vykázaný zbytočne. Jediným motívom môjho článku z 3.9.2010 bolo poukázať na neefektivitu zdravotníckej praxe, čo je dokázateľne problém, ktorým sa zaoberajú aj rozvinutejšie štáty ako Slovensko. Pravdu má však kritik v tom, že celú problematiku je nutné dopracovať čo najskôr. No tieto opatrenia sú predovšetkým záujmom samotných zdravotníkov a nie je preto namieste sedieť so založenými rukami a čakať, že zmysluplný a fungujúci návrh niekto vypracuje za nich od „zeleného stola" na Ministerstve. A je to práve SLK, ktorej prof. Dragula šéfuje, ako aj ostatné profesijné organizácie, ktorých agendou by tieto záležitosti mali byť na prvom mieste.
Je zarážajúce počuť od významnej osobnosti slovenskej medicíny, že štandardné postupy nesmú byť záväzným opatrením. Ich tvorbe predsa predchádzajú veľké klinické štúdie a ich analýzy, ktoré vedú k určitým štatistickým výsledkom o účinnosti a bezpečnosti daného liečebného postupu. Individualita pacienta a jeho choroby nemôžu byť argumentom pre ich obchádzanie. Úsudok akokoľvek skúseného lekára v systéme medicíny založenej na dôkazoch je totiž vo všetkých rebríčkoch validity dôkazov až na samom konci. Jednoznačnú kauzalitu vzniku pozná medicína napriek pokroku len u minimálneho množstva ochorení a pokiaľ lekár nemá problém držať sa štatistickej pravdepodobnosti pri odhade etiopatogenézy ochorenia v rámci jeho diagnostiky (napr.: Prispieva obezita k riziku infarktu myokardu, alebo je to len koincidencia dvoch nesúviciacich stavov?), aký má dôvod spochybňovať výsledky objektívnych analýz veľkých štatistických súborov hľadajúcich optimálny liečebný postup? Tento princíp je vlastný len liečiteľom a šarlatánom.
Nemožno tiež súhlasiť s tvrdením, že štandardy by nemali byť kontrolnou zbraňou ZP. Práve jednoznačne stanovené podmienky sú referenčným parametrom každého jedného poistného systému kdekoľvek na svete. Iba na ich základe možno stanoviť, čo je poisťovňa povinná uhradiť a čo nie. Absencia medicínskych štandardov je vždy príčinou enormnej variability terapeutických rozhodnutí, čo výrazne sťažuje odhad nákladovosti výkonov a reálne zvyšuje finančnú náročnosť liečby. Štandardy iste nesmú byť „kladivom na čarodejnice", no skúsenosti dokazujú, že primárnym (ľudsky síce prirodzeným, ale nesmierne sebeckým) motívom poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (PZS) nie je udržať kvalitnú zdravotnú starostlivosť za čo najnižšiu cenu, ale naopak dosiahnuť, aby platba od ZP bola podľa možnosti čo najvyššia. Preto je kontrolná činnosť ZP jednou z jej legitímnych kľúčových aktivít, hoci jej napĺňanie najmä u štátnej ZP zďaleka nie je optimálne. Na druhej strane, pre PZS by nemal byť problém v každom momente zdôvodniť svoj postup a opodstatnenosť vykazovaných nárokov.
Otázka systémov manažmentu kvality (SMK) v slovenských nemocniciach je pomerne rozsiahla a kontroverzná. Povinnosť PZS zaviesť a udržať SMK bola legislatívne stanovená, a taká bola a je aj ich implementácia. SMK sú bezmála stopercentne zdravotníkmi problematicky akceptované a vnímané ako zbytočné byrokratické prvky, ktoré iba sťažujú prácu. Ja sám som sa aktívne podieľal na mapovaní činností a tvorbe procesov a naďalej vykonávam funkciu vedúceho interného auditora SMK ISO 9001:2008 vo svojej organizácii, takže mám o problematike vcelku slušný prehľad. Prof. Dragula istotne vie, že certifikát kvality ani zabehnutý SMK ešte nehovorí nič o samotnom nastavení parametrov systému a konštatovanie, že pracovisko má ISO je len „zaklínacia formulka". Na dosiahnutie efektivity však systém ISO nestačí. Na tento účel slúžia iné nástroje: Lean Thinking, Six Sigma, Theory of Constraints, atď.
Lieková politika dnes naozaj nepredstavuje pre rozpočet vážnejší problém a nedostatok financii skutočne skresľuje pohľad na celkovú spotrebu. S tým možno súhlasiť. Ale sú to práve odmedzené zdroje, ktoré držia farmakoterapiu na uzde. Je namieste obávať sa, že po zvýšení dotácii do rezortu sa problém odhalí v celej nahote a stúpajúca spotreba liekov odrazu problémom pre rozpočet bude. Obzvlásť pri intenzívnom lobingu farmaceutických firiem.
A odpovede na otázky, ktoré prof. Dragula kladie? Peniaze za uznané ale nezaplatené výkony budú možno PZS vrátené vtedy, keď PZS zaplatia poisťovňou uhradené zbytočné vyšetrenia, ktoré sa pri chýbajúcich štandardoch robia „pre istotu". Tiež sa jedná o milióny eur. Alebo vtedy, keď PZS zaplatia za neštandardnú, učene povedané experimentálnu alebo „off-label" terapiu, ako sa v skutočnosti nazýva neoverená liečba s neznámym výsledkom a nežiaducimi účinkami, tzn. výstrel od boku. Alebo možno vtedy, keď na vypísanie jednej žiadanky nebude musieť pacient navštíviť tri ambulancie, z ktorých každá dané vyšetrenie odporučí objednať tej ďalšej a každá si vykáže návštevu ako výkon separátne. A tak ďalej.
A ako uplatňujem svoje pripomienky v praxi? Nedávam robiť neodôvodnené vyšetrenia, neposielam pacientov dať objednať rentgen k svojmu kolegovi, predchádzam nozokomiálnym nákazám, predchádzam neodôvodneným hospitalizáciám a rehospitalizáciám, atď. Ale problém je znovu niekde inde. Nik zo zamestnancov si lámať hlavu na efektivitou nebude, pokiaľ sám neuvidí benefit svojho konania. A hoci mnohé veci je možné zlepšiť aj v prvej línii, účinné systémové opatrenia sú v kompetencii manažmentu nemocnice. Vrcholové manažmenty po celom svete absolvujú rozličné workshopy a školenia na získanie zručností efektívneho vedenia svojich organizácii. Je preto prinajmenšom plytké snažiť sa nachytať radového zdravotníka na otázke o jeho príspevku k efektivite organizácie s dvomi tisíckami zamestnancov.
Okrem toho prof. Dragula svojím odporúčaním obrátiť sa pri podozrení na korupciu a porušenie zákona na orgány činné v trestnom konaní zavádza a zámerne prehliada, že explicitne označujem nedostatky bežnej medicínskej praxe za väčší problém, než korupciu a netransparentné nákupy pokiaľ ide o stanovenie priorít smerujúcich k vyššej efektivite. Takéto účelové prekrúcanie len poľutovaniahodne svedčí o neochote vedenia „lekárskeho cechu" zamyslieť sa nad skutočnými problémami zdravotníctva a o zástupnom hľadaní riešení, ktoré nemajú šancu byť natoľko účinné. Kto je ale dnes ochotný priznať si, že vo svojom konaní má ešte rezervy? Radšej poukazuje na plytvanie a kradnutie vo svojom okolí.
Zdravotníctvo určite peniaze potrebuje, ale pokiaľ nebude ochotné zmeniť svoj bohorovný postoj a neponúkne návrhy na zvýšenie kvality a efektivity, nezaslúži si ich. Tendencia vytvoriť transparentné prostredie tu už skutočne bola, no k jej naplneniu, bohužiaľ, nikdy nedošlo. Namiesto toho sa do rezortu prilievali stále nové dotácie, ktoré práve kvôli neúčinným snahám o zlepšenie efektivity zdravotnej starostlivosti vzala voda. Keby nebolo iného argumentu, mne na presvedčenie o zbytočnosti vyšších dotácii do zdravotníctva v tomto stave informácie o jeho oddlžovaní a opätovnom zadlžovaní stačia. A motívom je výlučne snaha o zlepšenie systému, nie úmysel obrať o peniaze lekárov a zdravotníkov svedomite a zodpovedne si plniacich svoje povinnosti, ako chce o tom presviedčať prezident SLK.
