reklama

Stratégia redukcie plytvania v zdravotníctve

Peňazí akoby stále nebolo dosť. Zdravotnícka exekutíva na celom svete prichádza s novými a novými nápadmi, ako zaistiť svojmu rezortu dostatok finančných prostriedkov, ale žiaden z nich akoby nefungoval. Náklady na lieky stúpajú do astronomických výšok, čoraz sofistikovanejšie prístroje si okrem vysokých obstarávacích nákladov vyžadujú čoraz kvalifikovanejší a nákladnejší servis a budovy zdravotníckych inštitúcii, ktoré podliehajú stále prísnejším štandardom taktiež nemladnú a po čase sa ich údržba stáva nerentabilnou. Zdá sa, že jediným článkom tejto mašinérie, na ktorom sa dá takpovediac bezbolestne ušetriť, je cena práce a niet pochýb, že práve na tú si ťažkajú zdravotníci na celom svete. V takejto situácii je plne namieste vyhlásenie, že „zdravotníctvo treba vyliečiť“.

Písmo: A- | A+
Diskusia  (5)

Hodnota zdravotnej starostlivosti

Takmer každý považuje zdravie za najvyššiu hodnotu. Akú hodnotu však má zdravotná starostlivosť? Môžu sa všetky nemocnice či ambulancie pochváliť konštantnou hodnotou svojich poskytovaných služieb? O tom rozhoduje kvalita služieb a suma, ktorú daná úroveň služieb stojí. Tento vzťah môže byť jasný a zrozumiteľný, ale aj neprehľadný. Hodnota produktu alebo služby sa zvyšuje s jej kvalitou, ale zároveň znižuje s rastúcimi nákladmi. Ak vynaložená suma prevýši kvalitu, nech je táto akokoľvek vysoká, produkt alebo služba stráca svoju hodnotu. Vysokú kvalitu zdravotnej starostlivosti v podmienkach prakticky neobmedzeného prísunu peňazí možno ľahko pochopiť. Takisto druhý extrém, kedy sa poskytovateľovi financií nedostáva, je zrozumiteľný. Ako však dokáže niekto s vysokou sumou peňazí produkovať neuspokojivú kvalitu a iný s relatívne obmedzenými prostriedkami nadštandardné výsledky, je otázka, na ktorú stále hľadáme odpoveď. Tou odpoveďou je „muda“ – v japončine výraz pre čosi zbytočné, nadbytočné či nehodnotné. Muda je kľúčom k pochopeniu efektivity a zvýšeniu hodnoty organizácie, čoho dôkazom je Toyota Production System (TPS)[1], ktorý pomohol z koncernu Toyota Motor Company urobiť jednu z najúspešnejších firiem na svete a ktorý z redukcie plytvania urobil jeden z hlavných atribútov svojho úspechu. Nebude preto na škodu poučiť sa od ľudí, ktorí majú s kontinuálnym zlepšovaním kvality mnohonásobne väčšie skúsenosti.

SkryťVypnúť reklamu
Článok pokračuje pod video reklamou

„Muda“ v zdravotníctve

Zdravotníctvo vo svojich pokusoch zvýšiť hodnotu svojich služieb vždy dbalo na elimináciu kvalitatívnych deviácií, ktoré nespĺňali očakávania pacientov (Noriaki Kano typ I). Tiež sa vždy snažilo prekročiť očakávania pacientov službami, ktoré mali pre nich neobvykle vysokú hodnotu (Noriaki Kano typ III). Veľmi nízku pozornosť však venovalo možnostiam udržania či zlepšenia kvality za podmienok simultánnej redukcie nákladov (Noriaki Kano typ II)[2]. Tento typ zvyšovania hodnoty zostal v rezorte zdravotnej starostlivosti z rôznych dôvodov absolútne nepochopený a Kanom navrhovaná rovnovážna stratégia zaručujúca efektívne fungovanie systému za podmienky udržania rovnakého významu pre typ II na jednej strane a opatrenia typu II a III na strane druhej sa výrazne narušila. Z množstva dôvodov brániacich širšiemu uplatneniu kultúry zlepšovania kvality možno v podmienkach mäkkých rozpočtových pravidiel, aké vládnu v prevažnej časti pseudo-sociálne orientovaných zdravotníckych systémov náš nevynímajúc, spomenúť aspoň nízku motiváciu redukovať náklady.

SkryťVypnúť reklamu
reklama

Pre potreby zdravotníckeho prostredia sa identifikovalo s využitím “The Toyota Way“ šesť kategórií muda:

1. Omeškanie (delay) – nevyužitý čas trávený čakaním na čokoľvek, napríklad na platby zdravotnej poisťovne, na schválenie revízneho lekára, na výsledky testov z lokálneho laboratória, ale aj v čakárni na lekára.

2. Opakovaná práca (re-work) – opakované vykonanie tej istej úlohy alebo činnosti, napríklad opakované odbery laboratórnych testov, duplicitné rádiologické vyšetrenia, opätovné vypĺňanie stratených alebo neakceptovaných žiadaniek, prepisovanie pacientových nacionálií, rehospitalizácie.

3. Nadbytočná práca (overproduction) – realizácia nepotrebného produktu, služby alebo informácie ako napríklad neodôvodnené lekárske testy len „pre istotu“, nepotrebné hospitalizácie, nadbytočná medikácia, redundantná papierová dokumentácia.

SkryťVypnúť reklamu
reklama

4. Pohyb (movement) – nepotrebné presuny ľudí, produktov alebo informácií ako je napríklad iracionálna požiadavka návštevy praktického lekára pred jasne odôvodneným vyšetrením špecialistom, veľké vzdialenosti v rámci pracoviska z dôvodu neergonomického usporiadania vyšetrovní a izieb pacientov či úplne nevyhovujíce architektonické riešenie budovy. Okrem toho je každý presun sprevádzaný rizikom poškodenia či opotrebovania.

5. Chyby (defects) – služby alebo produkty, ktoré nespĺňajú potreby pacienta. Patria sem medicínske pochybenia, operácia zdravého orgánu, nedostatočná identifikácia pacientov a ich prípadná zámena.

SkryťVypnúť reklamu
reklama

6. Plytvanie schopnosťami, elánom a zručnosťami (waste of spirit and skill) – zlyhanie pri vyhľadávaní problémov dennej praxe, opakovanie tých istých chýb každý deň.

Nezdá sa, že by jednotlivo mali tieto kategórie finančne signifikantný význam, o to menej, ak je problém „muda“ spochybňovaný samotnými zdravotníkmi naivne presvedčenými o vlastnej neomylnosti. Výskumné tímy z Texas A&M University a Georgia Insitute of Technology na základe rozboru tisícov článkov a približne 600 štúdií však vyslovili záver, že okolo 40 % celkových nákladov je v zdravotníctve vynaložených bez pridania akejkoľvek hodnoty pacientom alebo zdravotníkom[3]. Identifikovali niekoľko oblastí, v ktorých sa plytvalo: čas, zásobovanie materiálom, medikácie, informácie a dokonca aj strava. A na margo presvedčenia zdravotníkov o bezchybnosti a efektivite ich práce, americká nezisková zdravotnícka organizácia Intermountain Healthcare vykonala 72-hodinové nezávislé pozorovanie 61 zdravotníkov (8 lekárov, 26 zdravotných sestier, 8 iných) s cieľom zistiť ich čistý produktívny čas. Výsledky naznačujú, že vyše 50 % pracovného času strávili títo ľudia v práci neefektívne[4]. Neznamená to, samozrejme, že nepracovali. Toto šokujúce percento hovorí skôr o tom, že hodnota ich práce nezodpovedala vynaloženej energii. Ročne takéto plytvanie stálo 1,6 milióna USD na jedinú nemocničnú izbu.

Vnímanie plytvania

Je pravda, že vnímanie „muda“ sa líši podľa spoločenskej role v zdravotníckom systéme. Pacientovi vadia dlhé čakacie lehoty, neodôvodnené opakované vyšetrenia, komplikácie, ktorým sa dalo predísť, či vysoké ceny liekov a výkonov. Sestra sa borí s hľadaním pomôcok a zdravotníckeho materiálu, dokumentáciou – s aktivitami, ktoré skracujú jej čas pri lôžku. Lekár má výhrady k časovému rozvrhu a nepredvídateľným udalostiam, ktoré mu bránia efektívnejšie využívať čas. Zdravotnícky manažér zase vidí príliš úzke mantinely a pociťuje trvalý finančný tlak, ktorý ho núti robiť arbitrárne a reaktívne peňažné škrty myšlienkovo odpojené od procesu poskytovania zdravotnej starostlivosti. Každý jeden z týchto pohľadov má svoj význam a vplýva na celkovú kvalitu poskytovaných služieb. Ako však jednotlivé pohľady zjednotiť do tej miery, aby každý účastník systému pocítil pozitívnu zmenu?

Strategický manažment plytvania (strategic waste management)

Oblasti, v ktorých sa plytvá, treba aktívne vyhľadávať, čo nie je jednoduchá záležitosť pre ľudí bez skúseností a hlavne bez schopnosti vidieť plytvanie. Ako návod môže slúžiť práve TPS a uvažovanie v kategóriách „muda“. Sprehľadňujúci a v istom zmysle didaktický účel plní procesuálne vedený systém riadenia kvality, ktorý krok po kroku vedie pacienta celou návštevou ambulancie či hospitalizáciou. Významným praktickým postupom je priame pýtanie sa zamestnancov na zjavné i skryté oblasti plytvania a podnety na ich redukciu, a to aj z dôvodu ich väčšej zainteresovanosti v problematike zlepšovania kvality. Problémom však naďalej zostáva schopnosť odlíšiť opatrenia vedúce k skutočnému zníženiu nákladov (dark green money) od zmien, ktoré šetria neodôvodnené náklady (light green potential), hoci aj eliminácia nákladov na korekciu chýb má potenciál zvyšovať hodnotu služby. Táto schopnosť si však vyžaduje zvláštnu edukáciu a týka sa nielen radových zdravotníkov, ale aj mnohých kvalifikovaných manažérov.

Na rozdiel od snahy ušetriť obyčajným krátením platieb si racionálne fungujúce manažérske systémy založené na redukcii „muda“ a realokácii ušetrených finančných prostriedkov vyžadujú procesuálnu gramotnosť všetkých pracovníkov organizácie a prebudovanie spôsobu riadenia na hodnotiteľný procesuálny model. Iným spôsobom tiež treba kategorizovať reálne náklady a vniesť do financovania potrebnú transparentnosť, dokonca do tej miery, aby sa aj radoví zamestnanci mohli podieľať na kontrole nákladov svojho zamestnávateľa. Zavedené zmeny v žiadnom prípade nesmú v negatívnom zmysle ovplyvniť úroveň kvality. Zavedenie systému riadenia kvality je však len prvým krokom a absolútnou podmienkou úspechu. Institute for Healthcare Improvement (IHI) v ďalšom kroku presadzuje deväť kľúčových elementov, ktorých zavedenie do praxe môže zaručiť úspešný „muda“–manažment:

  1. stanoviť si jasné ciele redukcie plytvania,

  2. podporovať prepojenie klinických a finančných tímov,

  3. ustanoviť „kultúru redukcie plytvania“,

  4. integrovať redukciu nákladov do celkovo vyváženého portfólia,

  5. zapojiť zdravotníkov do procesu redukcie plytvania,

  6. identifikovať najvážnejšie príčiny plytvania,

  7. zjednotiť prácu,

  8. využívať vhodné nástroje na hodnotenie,

  9. odmeňovať a osláviť úspech[5].

S dodržiavaním týchto princípov je možné dosiahnuť vytvorenie súboru opatrení, ktoré umožnia simultánne zlepšovať liečebné výsledky, udržať si kontrolu nad nákladmi za starostlivosť a v neposlednom rade zvýšiť spokojnosť zamestnancov i manažmentu organizácie.

Ako na to?

Príkladom systémového opatrenia na redukciu plytvania a tým aj dodatočných nákladov môže byť redukcia hospitalizácii, ktoré sú na jednej strane podstatou existencie nemocníc a ich hlavnou poskytovanou službou, ale na druhej strane aj hlavným konzumentom finančných prostriedkov. Údaje z USA hovoria, že tretinu nákladov na zdravotnú starostlivosť pohltia hospitalizácie. Tento sám osebe neprekvapujúci fakt sa však javí v inom svetle, ak rehospitalizácie do 30 dní stoja 17 % a rehospitalizácie do 3 mesiacov predstavujú až 30 % finančných prostriedkov danej nemocnice. Mnohé z nich sú pritom zbytočné a vznikajú väčšinou vinou zlej koordinácie a komunikácie v rámci jedného poskytovateľa alebo medzi viacerými poskytovateľmi, či ako dôsledok nefungujúcej následnej starostlivosti. V slovenských podmienkach významným spôsobom navyšujú náklady hospitalizácie z dôvodu vzdialenosti poskytovateľa od miesta bydliska, ale aj tzv. sociálne hospitalizácie.

IHI a Robert Wood Johnson Foundation (RWJF) v roku 2003 odštartovali projekt pod názvom “Transforming Care at the Bedside“.[6] V rámci neho sa v jednej nemocnici sledovali opakované hospitalizácie. Po analýze údajov dospeli autori k opatreniam, ktorými sa im podarilo redukovať rehospitalizácie na menej než 5 %. Tými opatreniami boli:

  • tímová práca s pacientmi a ich príbuznými,

  • “teach-back“ model inštruktáže pacientov a ich príbuzných,

  • korekcia a zosúladenie medikácii pri každom preklade,

  • odovzdávanie informácii spádovému poskytovateľovi v reálnom čase a

  • kontroly v definovaných časových intervaloch.

Istotne nie univerzálnym riešením, ale istou pomôckou, ako znížiť hospitalizácie či návštevy na ambulancii môžu bať aj tzv. e-návštevy, spočívajúce v zdieľaní dotazníkov a fotodokumentácie medzi lekárom a pacientom. Predbežné pokusy dokázali výbornú efektivitu a vysoku spokojnosť a preferencie zo strany pacientov.

Inými podnetmi je zlepšenie diagnostiky pre hospitalizáciou, plánovanie prepustenia v súlade s jasne stanoveným liečebným plánom, skrátenie čakania na laboratórne výsledky a podobne. Tieto odporúčania dokážu signifikantne zlepšiť efektivitu využívania posteľového fondu so súčasnou možnosťou jeho redukcie a zároveň vyšším obratom pacientov či skrátením času hospitalizácie. Nezanedbateľným faktom je, že výrazne klesá počet zrušených operácií, či iných výkonov.

Finančný benefit manažmentu plytvania

Žiadne zo spomínaných opatrení by nemalo väčší zmysel, keby sa redukcia „muda“, zlepšenie kvality a bezpečnosti pacienta neodrazili na ušetrených finančných prostriedkoch. V štúdii publikovanej začiatkom roku 2007 v New England Journal of Medicine hodnotilo 103 jednotiek intenzívnej starostlivosti účinky opatrení zlepšujúcich efektivitu kvalitne poskytovanej zdravotnej starostlivosti na incidenciu bakteriémie z centrálnych venóznych katétrov. Tento primárny parameter sa podarilo redukovať až o 82 %, čím sa ušetrilo 81 020 dní hospitalizácie, 1578 životov a vyše 165 miliónov USD.[7]

Úlohou schopného manažmentu zdravotníckej organizácie je ušetrené finančné prostriedky zmysluplne alokovať do aktivít ďalej zlepšujúcich hodnotu zdravotnej starostlivosti. Reinvestičné stratégie sa neobmedzujú len na financovanie zdravotnej starostlivosti, posilniť treba v prvom rade systém riadenia kvality, zavádzanie informačných technológii, zvyšovanie úrovne materiálnych a ľudských zdrojov.[8] Filozofiou múdrych reinvestícii je vízia ďalšieho zveľadenia systému čo do kvality i finančného benefitu. To je úlohou kvalifikovaného finančného manažéra zdravotníckej organizácie pri zachovaní zásady transparentnosti.

Plytvanie, hoci mnohými zdravotníkmi na rôznych úrovniach spochybňované, je významným faktorom prispievajúcim k nedostatočnej úrovne hodnoty zdravotníckych zariadení. Ako vidno z mnohých analýz a štúdií, je to neodškriepiteľný fakt, ktorého pravdivosť podporuje aj už veľakrát dokázaná možnosť zvýšenia kvality napriek redukcii nákladov. Na druhej strane sa stále nájdu ľudia, ktorí publikované výsledky odmietajú akceptovať. Motívy ich správania môžu byť rôzne, isté však je, že pokiaľ je odporca racionalizačných opatrení rozhodujúcou osobou v organizácii, ťažko očakávať nejaké pozitívne zmeny. Úloha zmeniť systém zo stratového na efektívny je teda na pleciach zdravotníckych manažérov.

[1] Liker, Jeffrey (2004). The 14 Principles Of The Toyota Way: An Executive Summary of the Culture Behind TPS, dostupné na internete: http://goosei.info/2007/11/05/the-14-principles-of-the-toyota-way-an-executive-summary-of-the-culture-behind-tps/

[2] Kano, N., "Quality in the Year 2000: Downsize Through Reengineering and Upsize Through Attractive Quality Creation," paper presented at American Society for Quality Control conference, Las Vegas, May 24, 1994

[3] Ulrich R, Zimring C. The Role of the Physical Environment in the Hospital of the 21st Century: A Once-in-a-Lifetime Opportunity. Concord, CA: The Center for Health Design; 2004

[4] Wallace CJ. Estimating Waste in Frontline Health Care Worker Activities. Journal of Evaluation in Clinical Practice, Volume 14, Number 1, February 2008 , 178-180(3)

[5] Bisognano M. Waste reduction in Your Organization. Dostupné na internete: www.ihs.gov/nonmedicalprograms/dirinitiatives/Documents/WasteReductioninYourOrganization102208_FINAL.ppt

[6] Rutherford P. Transforming Care at the Bedside. 2007, dostupné na internete: http://www.ihi.org/NR/rdonlyres/BD24233D-6328-4F1E-9197-151628F1EA35/0/TCABvideotape907.pdf

[7] Pronovost P. An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. N Engl J Med 2007; 356:1267-1268

[8] Nolan T., Bisognano M. Finding the balance between quality and cost. Healthcare Financial Management Magazine. 2006; 60 (4): 67-72

Branislav Sepeši

Branislav Sepeši

Bloger 
  • Počet článkov:  46
  •  | 
  • Páči sa:  0x

predseda Fóra nezávislých názorov; radiačný onkológ Proton Therapy Center Czech s.r.o. Zoznam autorových rubrík:  EtikaMedicínaRôzneSúkromnéNezaradené

Prémioví blogeri

Zmudri.sk

Zmudri.sk

3 články
Juraj Karpiš

Juraj Karpiš

1 článok
Milota Sidorová

Milota Sidorová

5 článkov
Lucia Šicková

Lucia Šicková

4 články
Martina Hilbertová

Martina Hilbertová

49 článkov
Juraj Hipš

Juraj Hipš

12 článkov
reklama
reklama
SkryťZatvoriť reklamu